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医療費支払申告書

医療費支払申告書 奨学生番号氏名１．あなたが支払った医療費の額月分月分月分月分月分月分合計 ※①はあなたが実際に支払った金額（領収書の添付が必要）。 ②～⑤は給付・還付等により戻る金額。《添付書類》以下のすべてを添付してください。（確認

生活費補助理由書 奨学生番号氏名１．（１）あなたが生活費を補助しなければならない事情（家族構成、現在の状況等できるだけ詳しく記入してください）（２）あなたが補助している生活補助額（実際に補助している額を記入してください）《添

特定の個人情報の全体である。イ「その他の記述等」としては，例えば，住所，電話番号，役職名，個人別に付された記号，番号（奨学生番号，振込口座番号，試験の受験番号，保険証の記号番号等）等が挙げられる。氏名以外の記述等単独では必ずしも特

参考書式：中断事由を裏付ける証明書（第三者証明書） 奨学生番号氏名中断事由及び復職の意思について（本人記載欄）証明者氏名奨学生本人との関係印証明者による証明欄本人・連帯保証人・保証人・家族（本人の両親及び兄弟姉妹ならびに

年月日年月日（必ずご記入ください）独立行政法人日本学生支援機構理事長殿長－－内線免除職就業証明書記１．奨学生番号：２．氏名：１職印（公印）辞令又は契約書等に記載されている正式な職名を記入 (例) 契約職員特別研究員などいずれかに○

されていることを確認してください。ｂ「口座振替（リレー口座）加入申込書」には，今回支給終了し返還が必要となった奨学生番号を記入してください。支給終了と同時に貸与終了した貸与奨学金がある場合には，第二種奨学金の奨学生番

されていることを確認してください。ｂ「口座振替（リレー口座）加入申込書」には，今回支給終了し返還が必要となった奨学生番号を記入してください。支給終了と同時に貸与終了した貸与奨学金がある場合には，第二種奨学金の奨学生番

によって学生を守ることにもなる。今後の中期計画等で検討してもらいたい。 ●梶山理事長　機構が把握している番号は奨学生番号だけであるが、本来は社会として国としてそういう管理をどこまできちんとやっているかということは、

医療費支払申告書 奨学生番号氏名１．あなたが支払った医療費の額月分月分月分月分月分月分合計 ※①はあなたが実際に支払った金額（領収書の添付が必要）。 ②～⑤は給付・還付等により戻る金額。《添付書類》以下のすべてを添付してください。（確認

生活費補助理由書 奨学生番号氏名１．（１）あなたが生活費を補助しなければならない事情（家族構成、現在の状況等できるだけ詳しく記入してください）（２）あなたが補助している生活補助額（実際に補助している額を記入してください）《添